실손 본인부담상한제에 대해서

보험사에 실손보험 청구를 했는데 청구금액이 본인부담상한제 금액을 초과하니 초과금액은 빼고 지급하겠다는 말 들어본 적 있으신가요?

그 초과한 금액은 공단에서 나중에 환급해 주기 때문인데요,

본인부담상한제란 무엇인지 알아보도록 할게요

 

본인부담금 환급금이란?

 

심평원이 요양기관(병원, 약국 등)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나,

요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다.

 

본인부담액 상한제란?

 

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.

※ 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법(한방), 경증질환 외래재진 등 본인부담금은 제외

 

상한제 적용 구분

• 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분 됩니다.
• 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘19년 580만원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말하며,
• 사후환급은 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.

신청 시 주의사항

• 진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.

건강보험료 소득분위

 

2022년 본인부담상한액 기준

※가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 본인일부부담금 총액이 위 표의 본인부담상한액을 넘는 경우 그 초과한 금액을 공단이 지급하고 있음

※요양병원 입원일수가 120일을 초과한 경우와 초과하지 못한 경우 본인부담상한액을 달리 적용

출처 : 국민건강보험공단

 

 

 

상한제 초과금액 사후환급은 어떻게 신청하나요?

 

건강보험료 정산이 완료 되어 개인별 본인부담상한액이 확정되면 공단에서 지급대상자에게 안내문과 신청서를 발송합니다.(다음해 8~9월경)

 

대상자는 건강보험공단 고객센터 및 홈페이지, 모바일 앱 또는 가까운 지사로 전화, 팩스, 우편, 방문 등을 통해 신청 가능

 

 

 

 

약관내용 "표준화 약관 (보상하지 않는 사항)

  회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. ① 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) ② 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

 

약관내용을 보면 실손 보험금 청구시 청구한 금액이 본인부담상한액을 초과한 경우 상한제 초과금액은 지급하지 않지만

반환약정서 작성시 상한제 초과분 선지급  가능합니다

(향후 본인부담상한제도에 따라 건보공단으로부터 초과 의료비를 환급 받은 경우 보험사에 반환하고 이를 이행하지 않은 경우 향후 지급할 보험금에서 공제할 수 있음에 동의 한다는 내용)